Anamnesebogen

Anamnesebogen für die Teilnahme an einer medizinischen Kur im Ayurveda Kur- und Gesundheitszentrum der Rosenberg GmbH & Co.KG

Liebe Kurteilnehmerin,
lieber Kurteilnehmer,

in der Naturheilkunde und speziell im Ayurveda ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der Behandlungsansatz ist ganzheitlich angelegt um mögliche Verbindungen und Ursachen für Gesundheitsstörungen zu ergründen.

Daher sind unsere Mediziner auf Ihre aktive Mithilfe angewiesen. Je genauer und umfassender Ihre Informationensind, umso besser können sich unsere behandelnden Ärzte bzw. Heilpraktiker auf Sie vorbereiten
und diagnostizieren.

Bitte füllen Sie den Fragebogen daher so gut wie möglich aus – auch Informationen, die für Sie unwichtig erscheinen, können für unsere Kurleitung sehr wichtig sein. Ggf. können Sie auch weitere Unterlagen zur Kur mitbringen.

Wir wissen, dass dies einen gewissen Zeitaufwand mit sich bringt, aber umso mehr unsere behandelnden Ärzte bzw. Heilpraktiker vor dem Termin über Sie wissen, umso schneller können wir uns ganz der
ayurveda-medizinischen Konsultation und Behandlung zuwenden.

Ihre Angaben werden von uns streng vertraulich behandelt und von uns ausschließlich an die/den Sie während der Ayurveda-Kur in unserem Hause behandelnden Ärztin/Arzt bzw. Heilpraktiker/in weitergeleitet. Einsicht in die für die Therapie wichtigen Patientendaten erhalten darüber hinaus auch unsere im Rahmen der Kur mitwirkenden Therapeuten. Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht für Ärzte bzw. Heilpraktiker bzw. medizinisches Personal

Bitte beachten Sie: Die Teilnahme an der Kur ist eigenverantwortlich. Sie ersetzt keine schulmedizinisch notwendige klinische oder ambulante Behandlung.

Patienteninformation zum Datenschutz

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Der Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie in puncto Datenschutz haben.

1. VERANTWORTLICHKEIT FÜR DIE DATENVERARBEITUNG

Verantwortlich für die Datenverarbeitung sind:

1.) Ihre Sie behandelnden Ärzte oder Heilpraktiker (medizinische Kurleiter) Die Praxis-Anschrift unserer Kurleitererhalten jederzeit durch uns oder direkt von dem Sie behandelnden Mediziner.
2.) Als Anbieter der Kur die: Rosenberg Health & Management GmbH & Co. KG Forsthausstraße 6, 63633 Birstein 06054-9131-0 oder info@rosenberg-ayurveda.de

2. ZWECK DER DATENVERARBEITUNG

Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen, Ihrem Arzt oder Ihrem Heilpraktiker (w/m) und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen.Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde, die wir, andere Ärzte oder Heilpraktiker erheben.
Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.B. in Arztbriefen). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen.

3. EMPFÄNGER IHRER DATEN

Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte / Psychotherapeuten, Heilpraktiker, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen sein. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger.

4. SPEICHERUNG IHRER DATEN

Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist. Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10
Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen laut Paragraf 28 Absatz 3 der Röntgenverordnung.

5. IHRE RECHTE

Sie haben das Recht, über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten Auskunft zu erhalten. Auch können Sie die Berichtigung unrichtiger Daten verlangen. Darüber hinaus steht Ihnen unter bestimmten Voraussetzungen das Recht auf Löschung von Daten, das Recht auf Einschränkung der Datenverarbeitung sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit zu. Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Basis von gesetzlichen Regelungen. Nur in Ausnahmefällen benötigen wir Ihr Einverständnis. In diesen Fällen haben Sie das Recht, die Einwilligung für die zukünftige Verarbeitung
zu widerrufen.

Sie haben ferner das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde für den Datenschutz zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht rechtmäßig erfolgt. Die Anschrift der für uns zuständigen Aufsichtsbehörde lautet:
Name: Der Hessische Datenschutzbeauftragte
Anschrift: Gustav-Stresemann-Ring 1, 65189 Wiesbaden (poststelle@datenschutz-hessen.de)

6. RECHTLICHE GRUNDLAGEN

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Absatz 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit Paragraf 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) Bundesdatenschutzgesetz. Sollten Sie Fragen haben, können Sie sich gern an uns wenden.

Ihr Rosenberg Ayurveda Gesundheits- und Kurzentrum in Birstein

Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus.

Anamnesebogen

Anamnesebogen

1

Meine Kur:

Persönliche Angaben:

2

Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand und Beweggründe für Ihre Kurentscheidung

3

Upload

Bitte laden Sie hier ein aktuelles Foto von Ihnen sowie ergänzende Unterlagen wie Befunde hoch.

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine, in das Formular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme sowie weiteren Betreuung durch medizinisches Personal verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit wiederufen kann. Siehe auch Patienteninformationen zum Datenschutz sowie Datenschutzhinweise.

Rosenberg Ayurveda Gesundheits- und Kurzentrum · Forsthausstrasse 6 · 63633 Birstein · +49 (0) 6054 91 31 - 0 · E-Mail: info@rosenberg-ayurveda.de

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